Demande d'admission au Club du Bouledogue Français

	DEMANDE D'ADMISSION AU CLUB DU BOULEDOGUE FRANÇAIS ANNÉE 2011
Les rubriques marquées d'une astérisque (*) doivent être obligatoirement remplies.

Je, soussigné(e),
État-civil* :
Nom* :
Prénom* :
Profession :
Adresse* :
Code postal* :
Ville* :
Pays* :
N° de téléphone fixe* :
N° de portable :
Courrier électronique :
Site Web :
demande mon admission en qualité de* :
au Club du Bouledogue Français, dont j'accepte sans réserve les statuts.
Je suis présenté(e) par :
Date et signature* :
La demande d'admission, datée et signée, accompagnée du règlement par chèque bancaire ou postal libellé à l'ordre du C.B.F. (Banque Postale 1 417-41 X Paris) est à adresser par courrier postal directement au : CLUB DU BOULEDOGUE FRANÇAIS Siège social - La Basse Chênaie 49150 FOUGERÉ If you live out of France, please send an email to presidentecbf@aol.com in order to know how to send your payment.
Conformément à l'article 34 de la loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ce droit, adressez-vous à webmestrecbf@aol.com